五、視網膜病變、聽力障礙

(一)視網膜病變:

在1942年,Terry注意到大部分早產兒的失明是由於晶體後組織纖維化所引起。當時尚不知是何原因造成的,因此將它稱為晶體後纖維增生症(Retrolental fibroplasia),後人稱之為Terry症候群。隨後早產兒照護技術萌發,很多1500公克以下的早產兒存活下來,卻發現有視網膜的病變比例升高的現象。在四十~五十年代,早產兒罹患各種不同程度的視覺疾病已經高達37%;到了七十與八十年代,因為低出生體重嬰兒的照護持續改善,存活率的上升,使視網膜病變的發生率也跟著攀升。出生時體重低於1251 公克的嬰孩,甚至有高達65~68%發生視網膜病變的現象被報告,也開始讓小兒科醫師對此後遺症產生警覺,思圖改善。

造成此種視網膜病變的原因,推測與血中氧氣濃度有關,引發未成熟血管病變所產生。但即使是正常小心使用氧氣,也無法完全排除早產兒視網膜病變的危險。因此,在臨床照顧非常低體重早產兒存在著矛盾,此矛盾牽涉到早產兒呼吸系統不成熟,有時需要供應適當的氧氣濃度,以避免身體各器官因缺氧而造成傷害,但要在極低體重早產兒維持血中適當且穩定的氧氣濃度十分不易;因此治療中的早產兒在生命的邊緣掙扎,有時不可避免的會引起視網膜的傷害而造成令人遺憾的後遺症。近年來新生兒科醫師謹慎使用氧氣治療的概念,以及相關呼吸治療的觀念和方法大幅改善,加以眼底檢查與早期介入治療成為早產兒照護常規後,使得一千公克以上的早產兒罹患視網膜病變大幅減少。然而對於出生體重小於七百五十公克的嬰兒來說視網膜病變仍無法避免Terry症候群的威脅,有時會產生遺憾。

早產兒罹患視網膜病變經由眼底鏡檢查會有所發現,但是病變初期外觀並不明顯。標準眼底症狀如瞳孔反白、光反射減弱、及斜視等癥候要到晚期才會出現。若要提早治療勢必得依靠早期眼底篩檢,目前一般文獻上建議的篩檢對象,為出生體重小於1500 公克,及出生週數小於32 週的嬰兒。若出生滿28 週者,於出生後四週時進行眼底檢查;若出生低於28週,則於出生後孕齡滿31週時就實施篩檢。

一般較大早產兒在1-2個月大的時候,也應該接受徹底的眼底檢查,以確定沒有視網膜的病變,若是當時的視網膜的血管發育尚未成熟,仍須每個月持續觀察至發育成熟為止。若是發現有輕微的視網膜變化,由於早產兒此一階段的視網膜血管發育非常地快,病變的演進也非常的迅速,因此每1-2星期一次的追蹤檢查成為必須,若有進行性的惡化現象也宜早做適當處理。

早產兒罹患視網膜病變通常都會同時影響到兩眼,因此引起視力障礙的影響也較為深遠。此種疾患的演變與起初的病理變化程度有關,程度嚴重的可導致雙眼無光覺,這類嬰兒將無法像一般的小孩一樣欣賞這五彩繽紛、色澤豐富的世界,較幸運的雖保住了部分的視覺能力,但對往後聲音語言的意義化,會有不同程度的影響,而導致認知發展的遲滯不可不慎。況且由於日後眼球成長與病變處互動的結果,這類小孩比一般的正常嬰兒容易罹患視網膜剝離或青光眼等較嚴重的眼疾。因此有問題的早產兒出院後作持續定期的視網膜追蹤檢查是必要的。

(二)聽力障礙:

人們常說眼睛是靈魂之窗,一個視覺障礙的小孩無法對周遭的環境做出適切的反應就會馬上呈現出遲鈍的樣子,而重聽的小孩卻仍然可以表現得非常的活潑可愛、討人喜歡。表面上看起來聽覺障礙似乎較視覺障礙的影響為輕;但以長遠來看卻不盡然,一個缺乏完整聽覺的小孩會嚴重影響到語言能力的發育,導致溝通不良,進而限制他日後的高層次的認知學習,其嚴重性不可忽視。

根據一個大型的新生兒聽力研究顯示有千分之5.6的新生兒在出生時即罹患有最少一耳的聽力障礙;有約千分之2是雙耳同時受損的;而有約千分之1其障礙程度是中、重度以上的,對長遠語言發展會產生一定的影響。過去對於嬰兒聽力障礙的偵測多倚賴家長平時敏銳的觀察發現;後來經過研究整理出高危險指標新生兒群,一般醫師可以參考做選擇性的聽力篩檢。這些嬰兒聽力障礙之高危險指標,過去確實協助醫療人員早期偵測出一些聽力障礙的嬰兒,特別是早產兒。

表面上看起來早產兒或低體重兒好像僅是眾多原因中的一項而已,但是仔細的分析我們可知早產兒實在是具有引起一般嬰幼兒聽覺障礙的大部分可能因素。母親在懷孕期間時常感染並服用藥物的也可能比較容易生下早產兒;換句話說,早產兒當中較一般嬰兒有較高的比例會是先天性聽障兒,先天性聽障的兒童與早產有相當大的關連。另外早產兒於出生的過程前後較正常嬰兒容易有新生兒窒息、高膽紅素血症、腦膜炎以及反覆上呼吸道感染引起中耳炎的威脅則是所有小兒科醫師所週知的。因此,在一份加拿大 Vancouver (Clarke, Conry & Dunn, 1986) 對於早產兒聽力的研究;顯示低體重的早產兒較一般正常嬰兒有三倍以上的聽障罹患率。

引起早產兒聽力障礙的原因很多,例如耳蝸內科蒂氏器的出血、核黃膽、缺氧窒息、中樞神經感染以及為控制感染疾患而使用的一些抗生素等。過去在新生兒時期常發生的核黃膽症常導致徐動型的腦性麻痹合併高頻率(2000 - 4000 Hz)失聰,最近因新生兒黃疸照光治療與交換輸血法的採用,正常的新生兒罹患率已大為減低。然而因早產的關係黃膽色素在神經系統危險的臨界值不容易把握,故仍然時有遺憾發生。傳導性的聽力障礙是耳朵無法將聲波忠實的轉換成神經電子波,大部分導因於中耳疾患而致傳導不良。中耳以及歐氏管的結構特色已經使一般正常的嬰幼兒容易罹患中耳感染,這些弱點在早產兒更行突顯,加以早產兒大部分有呼吸器的使用、管灌食、呼吸器官的反覆感染;凡此種種都增加早產兒中耳發炎的機會,若感染後未能及時的診斷治療而導致慢性中耳炎,聽力的損害即不可避免。

對於類似早產兒此等聽障高危險群的小孩於出生後第一年應嚴密注意其聽覺反應,一般重要的聽覺反應追蹤檢查包含聽性腦幹反應、行為觀察聽力檢查以及鼓室圖。早產兒出院時應接受聽性腦幹反應的測試,一般而言雙耳必須通過35dB nHL的標準,假使早產兒單耳未能通過標準應每二~三個月追蹤檢查一次,以確立診斷及進行防備雙耳聽力惡化措施。若一開始雙耳就未能通過測試,應儘早安排小孩進行聽能復健,最好在六個月前就開始。

總之,早產兒較一般正常新生兒容易罹患聽力障礙。聽覺是構成「講話鏈(Speech chain )」不可或缺的一環,嚴重的聽力損傷除了會影響到以語音為主要語言溝通工具的進行外,早期聽力的受損更會影響到該嬰幼兒對現代人知識傳承的利器-講話及語言能力-的發育。這些因聽覺缺失所引起的講話和語言的能力異常,會引起一連串發育障礙;包括智能發育遲緩。

視覺與聽覺是人類學習新知識與新技巧不可或缺的兩項利器,其重要性不言可喻。早產兒因有諸多不利的條件,以致這兩種感官系統比較容易受到傷害,除了非常少數的例外,假若傷害發現得早,補救措施進行得快,傷害的嚴重性都可以降低到最低。與其感歎命運作弄,不如儘早決定就醫,克服障礙。

早產兒住院期間面臨的問題 返回

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